تنگی دریچه آئورت

تنگي‌ آئورت مهم‌ترين بيماري دريچه‌اي قلب است و در صورت علامت دار بودن پيش آگهى بسيار بدى دارد.

سير طبيعي تنگي آئورت شامل يک دوره نهفته طولاني است که طي آن تنگى پيش رونده مجراى خروجى بطن چپ منجر به كلفت شدن عضله قلب مي شود. با کاهش سطح دريچه آئورت به کمتر از نصف اندازه طبيعي آن (معادل 4-3 سانتي‌متر مربع)، اختلاف فشار قابل‌توجهي بين بطن چپ و آئورت صعودي  ايجاد مي‌شود.

با تشديد تنگي آئورت و کاهش سطح دريچه آئورت به يک سانتي‌متر مربع يا حتي کمتر، ممکن است تغييرات کارکرد بطن چپ ديگر براي غلبه بر انسداد جريان خروجي و حفظ عملکرد سيستولي  کافي نباشد. نقص به وجود آمده در کارکرد سيستولي، چه به تنهايي و چه همراه با اختلال کارکرد دياستولي، ممکن است به بروز باليني نارسايي قلب بينجامد. همچنين هيپرتروفي پيشرونده بطن چپ بر اثر تنگي آئورت منجر به افزايش نياز ميوکارد به اکسيژن مي‌شود؛ همزمان، هيپرتروفي ميوکارد ممکن است موجب فشار بر روي شريان‌‌هاي کرونري داخل عضله قلب شود که مسؤول خونرساني به اندوکارد هستند. اين تغييرات به همراه کاهش پرشدگي شريان‌‌هاي کرونر در زمان دياستول، مي‌تواند حتي در غياب بيماري عروق کرونر، سبب بروز درد قفسه سينه شود. به علاوه، با شدت يافتن تنگي آئورت، برون‌ده قلب ديگر با فعاليت کردن افزايش بيشتري پيدا نمي‌کند. در اين شرايط،  فعاليت فيزيكى ممکن است موجب افت فشارخون و سنکوپ شود.

تشخيص علايم و نشانه‌ها

علايم کلاسيک تنگى آئورت شامل تنگي نفس و ديگر علايم نارسايي قلب، درد قفسه سينه و سنکوپ است. ظهور اين علايم کلاسيک، نشان‌دهنده تنگي قابل‌ملاحظه  آئورت است و در اين شرايط بايد تصميم‌گيري براي شروع اقدامات درماني را مد نظر قرار داد. همچنين بايد آگاه بود که تظاهرات بيماري مي‌تواند متنوع باشد. برخي از بيماران مبتلا به تنگي شديد آئورت (به ويژه سالمندان)، ممکن است با علايم مبهمي مراجعه کنند و در ابتدا تنها علايمي به صورت کاهش تحمل فعاليت بدون مشخص بودن علايم کلاسيک بيماري را بروز دهند. برخي ديگر ممکن است شروع حادتري داشته باشند و گاهي علايم بر اثر بيماري‌هاي زمينه‌اي همراه تسريع مي‌شوند. براي مثال نامنظمى ضربان قلب، مي‌تواند منجر به بروز علايم نارسايي قلب شود .

تشخيص بيمارى با شك بالينى قوى در معاينه و شنيدن صداهاى قلب و پس از آن اكوكارديوگرافى براى تعيين شدت تنگى و مشكلات همراه است٠

تحت‌نظرگيري و پايش دقيق براي بيشتر بيماران بي‌علامت مبتلا به تنگي آئورت، از جمله افراد دچار بيماري شديد توصيه مي‌شود.

اکوکارديوگرافي داپلر سريال به صورت سالانه براي تنگي شديد آئورت، هر 2-1 سال براي بيماري متوسط و هر 5-3 سال براي بيماري خفيف توصيه مي‌شود.

درمان با آسپيرين بايد در افراد بزرگسال ، در نظر گرفته شود.

اکوکارديوگرافي اطلاعات خوبي را در زمينه کارکرد بطن چپ، فشار پرشدگي بطن چپ و اختلالات همزمان دريچه‌هاي ديگر فراهم مي‌کند.

درمان

تعويض دريچه آ‌ئورت تنها درمان موثر براي تنگي قابل‌توجه دریچه آئورت است.

 از آنجايي که علايم باليني بهترين شاخص‌ تاثير بيماري روي وضعيت هموديناميک است، در فواصل منظم بايد از بيمار شرح حال دقيق گرفته شود. از آن مهم‌تر اين که بيماران بايد درباره علايم بيماري و اهميت گزارش سريع آن به پزشک آموزش دريافت کنند. ارجاع به متخصص قلب بايد در تمام بيماران دچار تنگي علامت‌دار آئورت و بيماران داراي تنگي آئورت به همراه اختلال کارکرد بطن چپ و بيماران بي‌علامتي که دچار کلسيفيکاسيون شديد يا به سرعت پيشرونده هستند، انجام شود. ارزيابي قلبي نيز بايد در بيماران دچار تظاهرات مبهم يا غيرمعمول، مانند کاهش تحمل فعاليت يا بروز نارسايي قلبي مورد نظر قرار گيرد.

درمان طبي در هنگام پايش دقيق

هيچ درمان دارويي که بتواند پيشرفت بيماري دريچه آئورت را به تاخير اندازد يا بقا را افزايش دهد، شناخته نشده است. با اين همه، بسياري از بيماران مبتلا به تنگي بي‌علامت آئورت به بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌عروقي همزمان نظير پرفشاري خون، فيبريلاسيون دهليزي و بيماري عروق کرونر نيز دچار هستند. اين وضعيت‌ها بايد به دقت کنترل شوند.

پرفشاري خون

نزديک به نيمى از بيماران دچار تنگي آئورت، به پرفشاري خون نيز مبتلا هستند. درمان پرفشاري خون در بيماران مبتلا به تنگي بي‌علامت آئورت توصيه مي‌شود.

داروهاي کاهنده فشار خون بايد با دوز کم شروع شوند و براي رسيدن به اثر مناسب به تدريج افزايش داده شوند. مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACE) به خوبي تحمل مي‌شوند و تحمل فعاليت را مي‌افزايند و در بيماران علامت‌دار مبتلا به تنگي شديد آئورت سبب کاهش تنگي نفس مي‌شوند. با اين همه، فعلا نمي‌توان استفاده روتين از مهارکننده‌هاي ACE را در بيماران دچار تنگي بي‌علامت آئورت توصيه نمود. به نظر نمي‌رسد نسل دوم مسدود‌کننده‌هاي کانال کلسيم مانند نسل قديمي‌تر مسدود‌کننده‌هاي کانال کلسيمي سبب سرکوب کارکرد بطن چپ شوند و به احتمال زياد استفاده از آنها در بيماران دچار تنگي آئورت بي‌خطر است. ديورتيک‌ها را بايد با احتياط تجويز کرد زيرا مي‌توانند پرشدگي بطن چپ در هنگام دياستول را کاهش دهند و اين مساله مي‌تواند موجب کاهش برون‌ده قلب شود. استفاده از مسدود‌کننده‌هاي محيطي آلفا مي‌تواند منجربه افت فشار خون يا سنکوپ شود و بايد از تجويز آنها خودداري کرد.

فيبريلاسيون دهليزي

نامنظمى ضربان قلب در برخی از بيماران مبتلا به تنگي آئورت روي مي‌دهد. وجود ريتم فيبريلاسيون ممکن است ارزيابي تنگي آئورت را با اکوکارديوگرافي با چالش مواجه سازد. شروع جديد فيبريلاسيون دهليزي مي‌تواند بروز نارسايي قلب را در بيمار دچار تنگي قابل توجه دريچه آئورت که بي‌علامت بوده است، تسريع کند. کنترل ضربان قلب براي فراهم کردن زمان لازم براي پرشدن مناسب قلب در هنگام دياستول با اهميت است.

کاهش خطر بيماري کرونر

وجود همزمان بيماري شريان‌‌هاي کرونر در بيماران مبتلا به تنگي آئورت شايع است. طبق راهکارهاي ACC/AHA، ارزيابي و اصلاح عوامل خطرزاي قلبي در اين بيماران توصيه مي‌شود. اين موارد عبارتند از: قطع مصرف سيگار، شرکت منظم در ورزش و شروع پيشگيري با آسپيرين در بيماران بزرگسالي که خطر 10 ساله بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌‌عروقي در آنها معادل يا بيش از 6 در صد است. بيماران دچار تنگي خفيف آئورت نبايد در انجام فعاليت فيزيکي محدود شوند. بيماران بي‌علامت مبتلا به تنگي متوسط تا شديد آئورت بايد از انجام فعاليت‌هاي شديد يا رقابتي که دربرگيرنده نياز عضلاني استاتيک و ديناميک قابل‌توجه است، خودداري کنند، هر چند که انجام فعاليت‌هاي ديگر بي‌خطر است.

در پايان، پيشگيري از آندوکارديت باکتريايي با آنتي‌بيوتيک در بيماراني که تحت عمل جراحي تعويض دريچه آئورت قرار گرفته‌اند، توصيه مي‌شود .

ارسال دیدگاه